Стенокардия сердца болезнь, лечение, симптомы

В дальнейшем течении болезни развивается весьма часто и анатомическое их поражение—коронаросклероз (атероматоз венечных артерий), что было хорошо известно первым авторам, описывавшим эту болезнь как «окостенение венечных артерий». Таким образом, по существу недостаточно обосновано изложение стенокардии в разделе об атеросклеротическом поражении сердца, и правильнее ранние стадии болезни относить к неврогенным функциональным заболеваниям сосудов. Г. Ф. Ланг описывает грудную жабу в разделе «Болезни неврогуморального регулирующего кровообращение аппарата», а атеросклероз венечных артерий—в разделе «Болезни кровеносных сосудов»; однако тесная связь функциональных нарушений венечного кровообращения с органическими поражениями артерий сердца делает более обоснованным описание той и другой формы в рамках единой болезни.

Стенокардия в более яркой форме наблюдается чаще у мужчин после 40 лет, когда обычно находят и коронаросклероз.

Приступы простой стенокардии (грудной жабы), не осложненной острым некрозом мышцы сердца, возникают обычно при ходьбе или ином физическом напряжении—так называемая амбулаторная грудная жаба, или стенокардия напряжения, а также в другие моменты, характеризующиеся повышенными требованиями к венечному кровообращению, как, например, при волнении.

Классическое описание «грудной жабы» (angina pectoris) (от ango—сжимаю) дано еще в XVIII веке.

Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины и часто скорее слева от грудины. Пульс на лучевой артерии во время припадка не изменяется, болезнь не имеет ничего общего с одышкой» (Геберден, 1768).

Все эти признаки чрезвычайно ценны для характеристики простой (амбулаторной) грудной жабы. Приступ болей наступает в связи с физическим напряжением, психическим возбуждением, на холоду, после обеда, облегчение дает полный покой, прием нитроглицерина и т. д.

У тяжело больных с далеко зашедшим атеросклеротическим кардиосклерозом приступы простой стенокардии могут возникать и в покойном состоянии, когда больные лежат в постели, -—стенокардия покоя.

Выраженные болевые приступы могут чередоваться, с ощущением онемения или покалывания в пальцах левой руки, с неопределенными болями в области левого плечевого сустава и шеи слева и т. д., где обнаруживаются при исследовании кожные зоны повышенной чувствительности соответственно VIII шейному и пяти верхним грудным сегментам (зоны гиперестезии) (рис. 62).

В основе стенокардии лежит несоответствие между кровоснабжением мышцы сердца и потребностью в крови, повышенной при физической работе, пищеварении, при. увеличении сопротивления работе левого желудочка от спазма периферических сосудов и т. д. Венечные сосуды, неподатливые вследствие склероза, и главное, с нарушенной нервно-вегетативной регуляцией, не расширяются должным образом при повышенной потребности в кислороде; миокард недостаточно снабжается кровью; в результате появляется ишемическая, или аноксическая, боль органа, не чувствительного к механической травматизации, но отвечающего специфическим болевым ощущением на адэкватное раздражение в виде нарушенного метаболизма мышечной ткани. Показательна проводимая нередко аналогия стенокардии с перемежающейся хромотой; при последней, вследствие резкого ангиоспазма пораженных анатомически сосудов нижних конечностей, неожиданно наступают при ходьбе болезненные судороги икроножных мышц или сначала чувство онемения, одеревенения голени и стопы, требующие настоятельно полного «покоя, остановки, вслед за чем кровообращение оказывается опять достаточным и боль тотчас стихает. Характерно, что постепенно при ходьбе может наступить известное приспособление, и после ряда вынужденных остановок вследствие боли больной уже может передвигаться гораздо свободнее; повидимому, дистонический фактор уменьшается за счет сосудорасширяющих веществ, образующихся в работающих мышцах, а главное, благодаря налаживанию нервной регуляции. Грудную жабу и называли «перемежающейся хромотой сердца» (claudicatio intermittens cordis). Основное значение в происхождении стенокардии следует придавать нарушению коронарного кровообращения вследствие изменения корковой деятельности и рефлекторных влияний со стороны различных внутренних органов. Измененные в своей деятельности, нередко склерозированные венечные сосуды являются также очагом раздражения, источником патологической сигнализации, направляемой в кору головного мозга. По время приступа стенокардии наблюдаются и признаки раздражения вегетативных субталамических центров, считавшиеся ранее характерными преимущественно для функциональной стенокардии («нервной жабы»), как-то: «испускание жидкой спастической мочи, позыв на низ, повышение артериального давления», а также «резкая гипералгезия покровов пред-сердечной области» (В. П. Образцов).

Повторению приступов стенокардии способствуют остаточные, следовые реакции в коре головного мозга и венечных сосудах сердца.

Диагноз и дифференциальный диагноз стенокардии

Ставить диагноз стенокардии на почве коронаросклероза следует во всех случаях, когда возможно наличие у больного атеросклероза, в частности, коронаросклероза, и имеется хотя бы стертая картина типичного болевого синдрома, даже без резких тяжелых болей с типичной иррадиацией. Наиболее доказательны для диагноза стенокардии не сила болей и отнюдь не классический страх смерти (angor), а появление ощущений, хотя бы и мало характерных при ходьбе, физической работе и их исчезновение в полном покое или после приема нитроглицерина. Сила боли, как сказано, имеет меньшее значение; она может колебаться от ощущения большой тяжести в области сердца, сдавливания клещами, до неясного сжимания, онемения за грудиной или слева по направлению к шее или к плечевому суставу. Припадок часто ограничивается онемением, неприятным ощущением скованности в левой руке в области разветвления срединного нерва.

В последнее время пытаются подвести объективную основу под диагноз стенокардических приступов, проводя у больных физическую дозированную нагрузку и отмечая — на снятой в это время электрокардиограмме смещение интервала S—Т, отсутствующее при рабочей нагрузке здорового сердца (способ не имеет, однако, бесспорного значения).

Диагносцтировав стенокардический характер болей, следует, далее, установить, имеется ли у больного действительно коронаросклероз или болевой синдром аналогичного происхождения не связан с коронаросклорозом. Таковы:

  1. Рефлекторная грудная жаба вагусного происхождения при поражении брюшных органов, особенно при диафрагмальной грыже в области hiatus oesophageus, когда грыжеобразно выпирающая в грудную клетку кардиальная часть желудка раздражает проходящий рядом блуждающий нерв—начало рефлекса. Высоко расположенные пептические язвы желудка или рак кардии также могут сопровождаться рефлекторной грудной жабой, которая ликвидируется после удаления или мобилизации кардиальной части желудка. Воспаление желчного пузыря, печеночная колика также могут сопровождаться стенокардией, причем операция холецистэктомии может привести к прекращению этих отраженных болей на годы. Повидимому, и любой другой полый орган брюшной полости, особенно желудок и кишечник, может стать при чрезмерном его растяжении источником вагусного рефлекса на венечное кровообращение сердца. Так, Боткин описывает случай внезапной смерти, повидимому, такого происхождения, наступившей от чрезмерного растяжения желудка блинами. Правда, обычно у подобного рода больных, как, например, при желчнокаменной болезни у тучных пожилых лиц, правильнее подозревать наличие и коронаросклероза при ведущем значении нарушения нервно-сосудистых регуляций.
  2. Грудная жаба гемодинамически-ишемического характера, обусловленная недостаточной доставкой кислорода сердцу при неизмененных коронарных сосудах вследствие малого систолического объема, недостаточного давления в начальной части аорты, бедности крови кислородом при резкой анемии, при отравлении светильным газом и т. д. Так, даже у молодых больных с резким ревматическим стенозом устья аорты возможны тяжелые ангинозные приступы вследствие недостаточного напора крови в синусах Вальсальвы, а отсюда недостаточного орошения кровью даже неизмененных коронарных артерий, тем более что резко гипертрофированное при аортальном пороке сердце требует большего количества кислорода. Недостаточность аортальных клапанов также, хотя и реже, приводит к стенокардии вследствие слишком быстрых колебаний давления в артериальной системе, не обеспечивающих постоянного снабжения сердечной мышцы кровью. Чрезмерная тахикардия, например, пароксизмальная тахикардия, тахикардия при кризах базедовой болезни, также может нарушить кровоснабжение миокарда и вызвать ишемические боли. При тяжелых анемиях, как, например, при злокачественном малокровии с очень низкими цифрами гемоглобина (около 20% и ниже), болевые приступы равным образом могут быть связаны с недостаточным обеспечением миокарда кислородом, причем с улучшением состава крови приступы прекращаются. Острые кровопотери также могут вызвать боли стенокардического характера. Коллапс с недостаточной доставкой крови к сердцу, например, у выздоравливающего от тяжелой инфекции при первых шагах по палате или у больного с гипогликемическим шоком, также может сопровождаться ишемическими болями в сердце. Конечно, и здесь следует чаще думать о склерозе венечных артерий. Так, у больных злокачественным малокровием, особенно у пожилых мужчин с явлениями, видимо, анемической стенокардии, так же как у больных сахарным диабетом при наличии, казалось бы, только гипогликемической стенокардии, оказывается часто тяжелый коронаросклероз. При ревматизме и клапанном пороке аорты может быть одновременно и ревматический коронарит н т. д.

Стенокардические боли могут возникнуть и вследствие бурно развившейся гипертонии при остром нефрите, когда мышца сердца не справляется с внезапно возникшим препятствием при нередко к тому же пониженном кровотоке через венечные артерии, а также при передозировке адреналина при внутривенном его введении.

Чрезмерная физическая нагрузка при здоровом сердце реже вызывает стенокардию, так как нарастающая одышка заставляет прекратить работу раньше, чем на миокарде сказывается недостаток крови; значительное расширение сердца в этих условиях может вызвать боли в области сердца, повидимому, за счет растяжения перикарда.

Возникающая при хроническом нефрите, а тем более при гипертонической болезни стенокардия носит неврогенный характер, но обычно сочетается с коронаросклерозом. Так называемая табачная грудная жаба также функционального характера, но часто сочетается с коронаросклерозом или приводит к нему. Стенокардию приходится, далее, дифференцировать от болей иного происхождения в области сердца, в грудной клетке, не зависящих от ишемии миокарда.

Аорталгия при сифилитическом аортите характеризуется постоянными нерезкими болями преимущественно за рукояткой грудины, не связанными с ходьбой, не облегчающимися от нитроглицерина и в покое, и объясняется вовлечением в воспалительный процесс нервных элементов наружной оболочки аорты и соседних тканей. С особой очевидностью этот характер болей в верхней части грудной клетки выявляется клинически при значительных мешетчатых аневризмах с периаортитом. Практически аорталгию трудно отграничить от стенокардических болей, обусловленных при сифилитическом аортите специфическим поражением устьев коронарных сосудов или осложнением обычным коронаросклерозом.

Боли при остром вы потном перикардите связывают с чрезмерным растяжением перикарда при превышении его опорной функции. При скоплении жидкости в перикарде под большим давлением могут быть, повидимому, сдавлены и венечные артерии с нарушением кровообращения в них.

Патогенез болей в области сердца при остром миокардите неясен. Возможно, они возникают вследствие порерастяжения сердца или образования в резко пораженном миокарде продуктов нарушенного метаболизма, аналогичных возникающим в ишемической мышечной ткани сердца.

Боли в области сердца могут быть проявлением заболеваний соседних органов. Таковы загрудинные боли при парамедиастинальном плеврите, иногда протекающем с дисфагией, разной величиной зрачков ит. д.; боли с отдачей в плечо, нарушающие дыхательный акт, при диафрагматите; боли у левого соска при межреберной невралгии, фиброзитах, миозитах, подагрических отложениях, надломах ребер, остеомиелите, периостите, при болезненных судорогах диафрагмы у невропатов—так называемая френокардия, или при высоком стоянии диафрагмы, особенно у женщин во время климакса.

В этой группе заболеваний нередко на первый план выступает локализация болей у соска и болезненность кожи в той же области, хотя такая болезненность может быть и при типичной грудной жабе различной тяжести.

Грудную жабу нередко смешивают, наконец, с сердечной астмой, хотя в классическом проявлении этих синдромов нет почти ничего общего: правда, они объединены в значительной степени общностью патогенеза и в ряде случаев могут у одного и того же больного или одновременно сочетаться, или чередоваться.

Особенности инфаркта миокарда изложены ниже.

Течение и прогноз стенокардии

Стенокардия, несмотря на тяжелые субъективные ощущения и страх неминуемой смерти, испытываемый больным, обычно оканчивается благополучно. Однако, появившись, приступы, как правило, повторяются, постепенно нарастая в частоте; например, сначала 1—2 раза в год, затем ежемесячно и, наконец, почти ежедневно. Нетяжелые приступы, допускающие свободное передвижение больного на значительное расстояние, могут наблюдаться десятилетиями. Лишь изредка приступы боли прекращаются на годы и на много лет, что обычно бывает, если больному удается сбавить излишний вес и постепенно тренироваться в физической нагрузке, прекратить курение и т. д.

Однако уже ближайший приступ стенокардии может оказаться смертельным, сопровождаясь инфарктом сердца. Стенокардия покоя, т. е. не связанная с физической нагрузкой, прогностически тяжелее, чем стенокардия напряжения, поскольку последняя указывает на большую сохранность венечного кровообращения.

Профилактика и лечение стенокардии

Больной стенокардией прежде всего должен уменьшить физическую нагрузку, избегать движений после обеда, когда каждое добавочное напряжение особенно легко вызывает болевой приступ, не должен есть плотно на ночь, когда, вследствие изменения центральной регуляции и преобладания вагуса, может ухудшиться коронарный кровоток. Больной должен избегать волнений и других условий, вызывавших ранее приступ стенокардии.

Врачу следует подробно ознакомиться с распорядком дня больного, его нагрузкой, дать совет относительно возможных пауз в работе, меньшей торопливости, большего спокойствия в работе и быту. Изменение режима может предупредить припадки: например, введение часа отдыха после обеда, при чувствительности к холоду—согревание постели перед сном, обеспечение лишнего часа ночного отдыха, профилактический прием нитроглицерина перед выходом из дома и т. д.

При нервнорефлекторной жабе следует стремиться к понижению чувствительности раздраженных рецепторных аппаратов, например, лечить заболевание желчного пузыря в случае стенокардии рефлекторного желчно-пузырного происхождения.

Курение категорически запрещается ввиду нередко повышенной чувствительности больных к самым незначительным дозам никотина.

Важно в то же время подбодрить больного, указать на отсутствие изменений в мышце сердца, как это большей частью и бывает в ранние периоды болезни, на обратимость функциональных нарушений деятельности сосудов. При исключительно сидячем образе жизни, особенно у более молодых полных больных, безусловно полезен, как уже сказано, режим движений при более скудном питании.

Тепло в любых видах: горячие ванны ножные, ручные, даже погружение одной левой кисти в кружку с горячей водой, прикладывание грелки к руке, к области сердца, может предупредить начинающийся приступ или облегчить боль.

Из лекарственных средств классическим является нитроглицерин, который для быстроты действия следует принимать в виде 1 % спиртового раствора (рецепт № 41) по 1—2 капли на язык, лучше на кусочек сахара— со слизистой рта нитроглицерин в спиртовом растворе всасывается быстрее, чем из желудка. Важным условием является прием лекарства в самом начале приступа. Нитроглицерин переносится большей частью удовлетворительно, лишь у некоторых больных возникают тягостные головные боли и ощущение тяжести в голове, почему они неохотно прибегают к этому действенному средству. Побочные неприятные явления еще чаще вызывает амилнитрит, 2—5 капель которого при вдыхании также дают быстрый эффект. Больной должен постоянно иметь при себе нитроглицерин в виде капель или таблеток, что оказывает и психотерапевтическое действие. Следует отметить, что таблетки оказывают менее быстрое действие.

Если в момент приступа под рукой нет нитроглицерина, надо использовать горячую воду, поставить горчичники к икрам, к сердцу. Во всех случаях весьма важно успокоить больного, дать ему несколько капель валидола (рецепт № 229), который помогает многим больным стенокардией, настойку валерианы и т. д.

Для более длительного воздействия на сосуды назначают нитрит натрия (рецепт № 43), эйфиллин (рецепт № 44), папаверин в сочетании (для успокаивающего действия) с люминалом, действующим также и сосудорасширяющим образом (рецепт № 49).

Известную пользу могут принести физиотерапевтические средства, воздействующие на реактивность периферических сосудов и рефлекторно на венечное кровообращение, например, дарсонвализация общая или области сердца, диатермия и ионогальванизация области шейных симпатических узлов, облучение ртутно-кварцевой лампой в эритемных дозах (осторожно!), общие водяные соляно-хвойные ванны (в более легких случаях). Более тяжело больным физио — и гидротерапия как нарушающие полный покой противопоказаны.

При особенно упорных болях или при поражении внесердечных вегетативных нервов показаны паравертебральные инъекции раствора новокаина или спирта в симпатический ствол или в узлы, проводящие болевые ощущения из сердца. Пытались применять и хирургические методы лечения, в частности, подшивание к сердцу лоскута богатой сосудами ткани—грудной мышцы или сальника—с расчетом достигнуть прорастания сердца новыми сосудами и снабжения его кровью за счет этих тканей (реваскуляризация сердца).

Анонс статьи на тему здоровье — Холодовая аллергия опасность, которая подстерегает зимой
… Приложите к руке кубик льда и подержите его 5-8 минут. Если на этом месте появились сыпь, зуд, жжение, значит, вы предрасположены к холодовой аллергии. Имейте в виду, что этот тест может лишь выявить заболевание в "чистом виде": исследования на другие его формы надо проводить в лабораторных условиях.

Анонс статьи на тему здоровье — Здоровые зубы 5 волшебных правил чистки и ухода
… О том, что зубы чистить нужно утром и вечером, знают все. Это нужно для того, чтобы удалить бактериальный налет и остатки пищи. Поэтому правильно будет чистить зубы после завтрака и перед сном. В течение дня рекомендуется полоскать рот водой после каждого приема пищи.

Анонс статьи на тему здоровье — Сроки прорезывания зубов
… Правильно и вовремя сформированный прикус играет большую роль в нормальном развитии организма ребенка. Нарушение сроков прорезывания зубов (раннее или позднее), очередности, а также отсутствие того или иного зуба требуют привлечения внимания педиатра и стоматолога, так как являются свидетельством патологии не только местного, но часто и общего характера (результат перенесенных матерью заболеваний в период беременности, либо каких-то аномалий в здоровье самого ребенка).

Об авторе
Человек, который осмеливается потратить впустую час времени, ещё не осознал цену жизни. (Чарльз Дарвин)
Поделиться

Детство … прекрасные моменты на Flickr

  • Home with children :)
  • DSC_23971
  • Untitled Flickr photo
  • DSC_2286
  • .
  • contraluz-136

Вся информация на данном сайте приводится исключительно в ознакомительных целях и не может использоваться как рекомендация для самостоятельного лечения. Не занимайтесь самостоятельным лечение, обращайтесь к сертифицированным медицинским специалистам.

BINOW.RU © 2009 2017 Все права сохраняются за правообладателями.

При полном или частичном копировании указывать активную ссылку на BINOW.RU