Скабиозная лимфоплазия

Это особый вид чесоточного хода, который имеет вид вытянутой папулы. В основе развития этой патологии лежит особенность реакции конкретного организма на чужеродный агент в виде воспалительных реакций в лимфатической системе.

В общем-то, особенность реакции заключается в гиперреактивности, т. е. в проявлении аллергии. В случае первичного заражения скабиозная лимфоплазия развивается в местах наибольшего скопления лимфоидной ткани кожи: мошонка, ягодицы, локти.

Чесоточные ходы в этих зонах приобретают типичный вид вытянутых тяжей с покраснением кожи над ними. При повторном заражении скабиозная лимфоплазия развивается в тех же местах, что и в первый раз, даже если чесоточных ходов там уже нет.

Эта особенность еще раз подтверждает, что это не локальный процесс, а системный ответ организма, представляющий собой компонент аллергии.

Чесотка -эктопаразитарное заболевание, вызываемое клещом Sarcoptes scabiei. В последние годы в Москве отмечается устойчиво высокая заболеваемость чесоткой (91,52 случая на 100 000 населения в 1996 г. и 72,2 — в 1997 г.).

Полагаем, что истинные цифры превышают приведенные за счет нерегистрируемых случаев, преимущественно в коммерческих и консультативных учреждениях и у частнопрактикующих специалистов. Нередко встречаются случаи нетипичных проявлений чесотки, а также сочетания различных хронических кожных заболеваний с чесоткой, что представляет известные диагностические трудности.

В 1994—1997 гг. в Научный дерматологический центр (НДЦ) «Ретиноиды» обратились 244 больных чесоткой с ее последствиями и осложнениями. Среди них было 119 лиц женского и 125 — мужского пола. В возрасте до 15 лет было 36 (14,75%) больных, от 16 до 30 лет — 91 (37,3%), от 31 года до 40 лет — 61 (25%), старше 40 лет — 56 (22,95%) больных.

Жителей Москвы было 178 (73%), Московской области — 41 (16,8%), приезжих из России и СНГ — 23 (9,4%), иностранцев — 2 (0,8%). Длительность заболевания до 1 мес была у 138 (56,6%) больных, 1- 3 мес — у 67 (27,4%), более 3 мес — у 39 (16%). Наиболее частым источником заражения были половые партнеры, другие члены семьи, соседы по комнате в общежитии. Нередко заражение происходило во время командировки, пребывания на отдыхе, у родственников в сельской местности. Иногда заболевание возникало после приезда гостей, в 3 случаях — после пребывания в больнице, в 2 — в родильных домах. Выводы о частоте того или иного пути заражения сделать затруднительно из-за того, что многие больные предпочитают скрывать информацию.

У 112 больных (45% всех обратившихся в НДЦ) диагноз чесотки был поставлен до обращения в НДЦ. По рекомендации дерматологов 48 больных применяли эмульсию бензилбензоата 20%, 12 — серную мазь, 9 — мазь бензилбензоата 20%, 6 — спрегаль, 2 — растворы по Демьяновичу, 2 — саркоптол, 1 — аскабиол, 1 — антискабин, 28 — несколько препаратов последовательно. 16 больных одновременно принимали антигистаминные средства. 3 больных не смогли вспомнить названия применявшихся для лечения препаратов.

Самолечение практиковали 50 человек (20,5% обратившихся в НДЦ): 16 человек использовали эмульсию бензилбензоата 20%, 8 — мазь бензилбензоата 20%, 4 — серную мазь, 2 — саркоптол, 1 — спрегаль, 1 — аскабиол, 9 — несколько препаратов последовательно (из них 2 применяли смазывание керосином и чесноком), 7 — кортикостероидные мази, 1 — бальзам Биттнера, 1 больной смазывал кожу керосином. Никакого предшествующего лечения не получали 50 (20,5%) человек. С другими диагнозами до обращения в НДЦ «Ретиноиды» у дерматологов лечилось 32 (13,1%) больных.

В настоящей работе мы не будем останавливаться на клинических проявлениях чесотки — они хорошо известны [1-5]. Отметим только, что у людей чистоплотных, ежедневно принимающих душ с мылом или гелем для душа и часто моющих руки, высыпания были скудными, типичные чесоточные ходы на кистях были редки, а распространение высыпаний происходило очень медленно. Остановимся более подробно на наиболее частых осложнениях чесотки — постскабиозном дерматите и скабиозной лимфоплазии.

Постскабиозный дерматит. Термином «постскабиозный дерматит» мы обозначили воспалительные изменения кожи, возникшие после проведения лечения по поводу чесотки акарицидными препаратами по общепринятым схемам либо после избыточного применения препаратов. Как видно из вышеприведенного, большинство больных (79,5%) обращались в наш центр после лечения у дерматолога или после самолечения акарицидными препаратами. Постскабиозный дерматит развивался в отдельных случаях и после назначения лечения в нашем центре.

На наш взгляд, этот дерматит имеет некоторые особенности по сравнению с другими контактными дерматитами. Поражается преимущественно кожа туловища (особенно места давления и трения одеждой) и проксимальных отделов конечностей. На фоне эритемы с нечеткими границами имеются мелкие, едва заметные трещины и эрозии кожи по ходу кожных линий, а также мелкопластинчатое шелушение. В центре и по периферии очагов расположены узелковые и небольшое количество уртикарных элементов. Кроме того, если больной обратился через короткое время после развития дерматита, то на коже имеются остаточные проявления чесотки в виде папул, эрозий, экскориаций и корочек.

Среди 121 больного с постскабиозным дерматитом был 61 больной мужского пола и 60 — женского. Дерматит развивался после терапии эмульсией бензилбензоата 20% — у 51 больного, серной мазью — у 9, спрегалем — у 8, мазью бензилбензоата 20% — у 7, растворами Демьяновича — у 2, аскабиолом — у 1, после лечения несколькими препаратами — у 35. Не смогли назвать препарат 7 человек, составом мазь бензилбензоата 20% + синафлан + детский крем равными частями лечился 1 человек.

Как правило, дерматит возникал после избыточного применения препаратов по рекомендации врача (наиболее частые рекомендации — применять препараты ежедневно в течение нескольких дней или повторить курс лечения при продолжающемся зуде и наличии высыпаний, или сменить препарат в той же ситуации) или по собственной инициативе пациента. Так, по 2 курса лечения эмульсией бензилбензоата 20% провели 9 больных, неделя ежедневного смазывания назначена 2 больным, 20 дней подряд — 1 больному, 5 курсов провел 1 больной, 10 курсов — еще 1, несколько месяцев подряд лечился еще 1 пациент. Несмотря на развитие дерматита, проявления чесотки под воздействием акарицидных средств обычно быстро регрессировали. Одновременно дерматит и чесотка сосуществовали в одном случае после однократного нанесения препарата спрегаль, еще в одном случае — после многократного. У обоих больных при микроскопии соскоба кожи обнаружены чесоточные клещи.

После первого нанесения акарицидных средств дерматит не отмечался, несмотря на то что многие больные испытывали чувство жжения непосредственно после применения препарата. По-видимому, имеет большее значение кратность нанесения.

Дерматит в отдельных случаях возникал и у лиц, получавших обыкновенный курс лечения эмульсией бензилбензоата 20% по 4-дневной схеме (см. выше). Это может быть связано с повышенной чувствительностью кожи некоторых больных к бензилбензоату. Дерматиты в 5 случаях развивались у лиц, имевших аллергодерматозы, что можно расценивать как фактор риска.

Скабиозная лимфоплазия или узелковая чесотка.

Характеризуется наличием сильно зудящих округлых узелковых и узловатых высыпаний багрово-синюшного цвета, плотных на ощупь, размером до 1 см. Иногда несколько таких элементов располагаются вблизи друг друга, частично сливаясь и образуя плотные бляшки с шелушением или корочками на поверхности. Высыпания сохраняются несколько недель после лечения чесотки. Скабиозная лимфоплазия отмечалась нами у 29 больных (у 25 лиц мужского пола и у 4 — женского). До 15 лет было 5 больных, от 16 до 30 лет — 10, от 31 года до 40 лет — 7, старше 40 лет — 7. Предшествующее лечение — эмульсию бензилбензоата 20% использовали 10 больных, мазь бензилбензоата 20% — 3, серную мазь — 2, саркоптол — 1, несколько препаратов — 9, не смогли назвать препарат — 2, не получали лечения — 2 человека. Локализация узелков: мошонка — у 16, пахово-мошоночные складки — у 12, половой член — у 11, внутренняя поверхность бедер — у 7, ягодицы — у 6, паховые складки — у 6, подмышечная область — у 3, низ живота — у 2, область вокруг ануса — у 2, область пупка — у 1, места давления и трения одеждой — у 1. Одновременно лимфоплазия и постскабиозный дерматит отмечались у 5 больных.

Лимфоплазии чаще развивались при неправильном (избыточном) лечении — 1 курс лечения эмульсией бензилбензоата 20% 4-7 дней подряд получили 7 больных, в том числе 2 раза в день — 1 больной, 2 курса лечения эмульсией бензилбензоата 20% по 4 дня подряд получил 1 больной, 5 курсов лечения эмульсией бензилбензоата 20% — 2, мазью бензилбензоата 20% в смеси с фторокортом — 1 больной. 12 больных применяли для лечения 2 препарата последовательно, например, 1 курс эмульсии бензилбензоата 20%, затем 2 куроса мази саркоптол; 10 дней применения эмульсии бензилбензоата 20%, затем серной мази — 10 дней; 1 курс применения эмульсии бензинбензоата 20%, затем аэрозоль спрегаль.

В одном случае нам встретилось явление фобии — у женщины 39 лет, страдающей вульгарными угрями, которая считала, что в коже живут чесоточные клещи. Больная неоднократно и длительно применяла мазь и эмульсию бензилбензоата 20%, при этом постскабиозного дерматита не развивалось, что поддерживает тезис о повышенной чувствительности кожи некоторых лиц к препаратам, содержащим бензилбензоат. В соскобе клещей не обнаружено.

Единственным надежным методом подтверждения диагноза является нахождение под микроскопом возбудителя заболевания в любой из стадий его развития (яйца, яйцевые оболочки, личинки, взрослые насекомые) [1-4]. Все методы исследования имеют свои достоинства и недостатки. Мы выбрали микроскопию материала в 10% растворе щелочи как самый простой и доступный метод, не требующий дорогостоящего оборудования и специальных навыков и выполняемый сразу в присутствии больного в течение нескольких минут. Нам представляется ключевым моментом диагностики правильность взятия материала для исследования. Чем лучше взят материал, тем больше вероятность найти под микроскопом возбудителя заболевания. Нельзя не согласиться с Т.В. Соколовой [6], что наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда врач сам берет материал и изучает его под микроскопом.

Для лечения чесотки предлагается широкий круг препаратов — эмульсия бензилбензоата 20% (ФНПП «Ретиноиды»), мазь саркоптол, содержащая 10% бензилбензоата, мазь бензилбензоата медицинского 20% (Московская фармацевтическая фабрика), растворы по Демьяновичу (60% раствор гипосульфита натрия и 6% раствор соляной кислоты), простая серная мазь (33%) и мазь Вилькинсона (состав: жидкий деготь, кальция карбонат, очищенная сера, мазь нафталанную, зеленое мало и вода), аэрозоль спрегаль (фирма СКАТ, Франция) и мазь бензилбензоата 20% (Латвия, Эстония). Кроме того, разрешены для клинического применения два новых препарата — якутин, содержащий линдан (фирма «Мерк», Германия) и юракс, содержащий кротамитон (фирма «Бристол-Майерс Сквибб», США).

Из отечественных препаратов, на наш взгляд, самым эффективным средством является 20% эмульсия бензилбензоата. Эмульсия легко наносится на кожу, не пачкает постельное белье и одежду, легко удаляется при мытье. Недостатком препарата можно считать нерезкий специфический запах. Раньше использование эмульсии бензилбензоата ограничивалось необходимостью ее изготовления на заказ в аптеке и кратким сроком хранения (не более 7 дней). В настоящее время создана более устойчивая эмульсия со сроком хранения 2 года.

M. Elgart, проводивший сравнительные исследования эффективности различных акарицидных средств, пришел к выводу, что наиболее эффективным и наименее токсичным является 5% крем с перметрином [7]. В России этот препарат не используется. Мазь бензилбензоата 20% не менее эффективна, чем эмульсия, и может быть препаратом выбора для больного. Мазь саркоптол содержит 10% бензилбензоата. Эта концентрация недостаточна для излечения взрослых больных, но очень удобна для применения у детей.

Лечение растворами по Демьяновичу путем последовательного втирания 60% раствора гипосульфита натрия (раствор N 1), а затем 6% раствора соляной кислоты (раствор N 2) также достаточно эффективно, но занимает много времени (вся обработка длится около часа). Раствор натрия гипосульфита имеет запах серы, а после обработки остается неприятное ощущение на коже. Необходимость 3 дня не мыться также снижает потребительские свойства препарата.

Серная и сернодегтярная мази — испытанные временем эффективные средства. Их недостатком является вазелиновая основа, не впитывающаяся в кожу, неприятная на ощупь, придающая коже неопрятный вид. Втирание серной мази в кожный покров нарушает перспирацию, мазь пачкает белье, имеет резкий неприятный запах. В целом ощущение жирной неопрятной кожи при необходимости несколько дней воздерживаться от мытья не устраивает многих больных. Нам кажется целесообразным применять ее с целью «долечивания» на отдельные участки кожи, особенно при скабиозной лимфоплазии. Наш опыт показывает, что хороший эффект дает комбинация серной мази со слабыми кортикостероидными мазями (утром — гидрокортизоновая мазь, вечером — серная мазь) в течение 7-10 дней.

Те же недостатки свойственны и мази Вилькинсона.

Кротамитон, содержащийся в препарате юракс, по мнению M. Elgart [7], не так эффективен, как 5% перметриновый крем, а линдан, содержащийся в препарате якутин, адсорбируется из кожи в кровь и может быть токсичен для центральной нервной системы при неправильном применении [2, 7]. Опыта работы с этими препаратами у нас нет.

Французский препарат спрегаль, выпускаемый в форме аэрозоля, очень удобен в применении, не имеет неприятного запаха. К недостаткам препарата относится возможность единичных аллергических реакций.

Почти половина больных обратились в наш центр в связи с неэффективностью лечения в других учреждениях или самолечения. В соответствии с нашими данными, наиболее частыми причинами неэффективного лечения и развития осложнений были:

— отсутствие определенного времени наблюдения за больными;

— плохо поставленная лабораторная диагностика (не проводили соскоба кожи или не обнаруживали клещей в материале);

— неправильная методика применения акарицидных средств;

— отсутствие дезинфекционных мероприятий;

— недостаточное внимание к осмотру контактных лиц.

Относительно периодичности наблюдения за больными наше мнение несколько расходится с мнением авторов Методических рекомендаций [5], в которых рекомендуется осматривать больного сразу после лечения и через 2 нед, и с Т.В. Соколовой, рекомендующей осматривать больного только через 2 нед после первого обращения [6]. Первый осмотр целесообразно делать через неделю, поскольку 4 дней недостаточно для полного разрешения высыпаний даже при успешно проведенной терапии. Кроме того, если у больного развивается постскабиозный дерматит, то через неделю несложно дифференцировать его от остаточных проявлений чесотки. И, наконец, этот осмотр необходим в психологическом отношении — на этом этапе важно разъяснить больному суть происходящих изменений, указать на хороший эффект лечения и предотвратить повторное применение акарицидных средств с целью «закрепления эффекта» или «долечивания». Следующий осмотр, если нет осложнений, назначается через 10 — 14 дней для установления излеченности или реинвазии, что обусловлено сроками метаморфоза клещей [2, 5, 6]. При развитии скабиозной лимфоплазии целесообразно осматривать больного каждую неделю до разрешения высыпаний.

Складывается убеждение, что все акарицидные средства достаточно эффективны, если лечение проведено правильно. По нашим данным, основными ошибками в лечении были:

— повторные курсы лечения акарицидными средствами на фоне развившегося дерматита;

— отсутствие лечения при наличии лимфоплазии;

— неодновременное проведение лечения в семье или контактных лиц;

— высокая концентрация применяемого препарата у детей;

— отсутствие обработки рук акарицидными средствами после мытья во время проведения основного курса лечения.

Таким образом, чесотка — нередкое в практике дерматолога заболевание, иногда осложняющее другие кожные заболевания и не всегда простое для диагностики. Основа диагностики — микроскопическое исследование правильно взятого материала. Выбор метода лечения обусловливается опытом врача, наличием препарата в аптечной сети, его стоимостью, простотой применения и другими потребительскими свойствами. В наибольшей степени этим требованиям отвечает эмульсия бензилбензоата 20%. Эффективность лечения в значительной мере обусловлена одновременным лечением больного и контактных лиц и двукратным осмотром после лечения с недельным интервалом, если нет осложнений. Наиболее частой ошибкой в лечении, приводящей к развитию осложнений, является избыточное применение акарицидных средств.

Вестник дерматологии и венерологии, N 2-1999, cтр. 39-42.

Литература

1. Wolf R., Avigad J., Brenner S. Scabies: the diagnosis of atypical cases. Cutis 1995;55:6:370-371.

2. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М:Медицина 1989;176.

3. Bhutto A.M., Honda M., Kubo Y. et al. Introduction of a fluorescent microscopic technique for the detection of eggs, egg shells and mites in scabies. J Dermatol 1993;20:2:122-124.

4. Argenziano G., Fabbrocini G., Delfino M. Epiluminescence microscopy: A new approach to in vivo detection of sarcoptes scabiei. Arch Dermatol 1997;133:6:751-753.

5. Чесотка. Методические рекомендации для врачей. ЦКВИ МЗ СССР. М 1992.

6. Соколова Т.В. Инкубационный период и диагностика чесотки. Вестн дерматол 1992;2:9-12.

7. Elgart M.L. A riskbenefit assessment of agents used in the treatment of scabies. Drug Saf 1996;14:6:386-393.

Об авторе
Говорю вам как врач - однажды люди вдруг начнут понимать, что им необязательно жить так, как им говорили.
Поделиться

Детство … прекрасные моменты на Flickr

  • Emilio
  • Holding on
  • sand
  • Porter
  • First Birthday Cake Smash
  • First Birthday Cake Smash

Вся информация на данном сайте приводится исключительно в ознакомительных целях и не может использоваться как рекомендация для самостоятельного лечения. Не занимайтесь самостоятельным лечение, обращайтесь к сертифицированным медицинским специалистам.

BINOW.RU © 2009 2014 Все права сохраняются за правообладателями.

При полном или частичном копировании указывать активную ссылку на BINOW.RU