Недостаточность клапанов аорты

Стенозирование отверстия, наоборот, происходит очень медленно, и большинство больных этой фазы формирования порока вообще не достигает. Ревматические пороки аорты в противоположность порокам двустворчатого клапана чаще наблюдаются у мужчин.

Патогенез и основные признаки. При недостаточности аортальных клапанов по окончании систолы левого желудочка и при наступающем его расслаблении значительная часть крови, выброшенной в аорту, возвращается обратно в левый желудочек, что вызывает диастолический шум отлива (регургитационный шум), причем разница давления в аорте и в полости левого желудочка наибольшая в начале диастолы, и объясняет быстрое уменьшение силы шума (шум decrescendo). Акцент второго тона на аорте, обусловливаемого в норме только захлопыванием клапанов, ослабевает или полностью исчезает соответственно степени дефекта клапанов. Левый желудочек, получающий кровь одновременно и нормальным порядком из левого предсердия, растягивается, и таким образом систола его становится более объемистой и полноценной, что и обеспечивает, несмотря на постоянную обратную утечку крови в сердце, поступление достаточного количества крови в периферические сосуды. К тому же тонус периферических артериол рефлекторно снижается, т. е. падает нормальное периферическое сопротивление, что облегчает продвижение крови из аорты к периферии. Левый желудочек с течением времени гипертрофируется, и его мощная мышечная стенка легче справляется с постоянно несколько возрастающей рабочей нагрузкой. Больные могут годами сохранять значительную физическую работоспособность.

При ослаблении мышцы левого сердца ряд механизмов продолжает обеспечивать достаточное снабжение периферии кровью. Если полость левого желудочка не опорожняется так же полно, как и раньше, то это создает большее препятствие возвращению тока крови в сердце из аорты, н следовательно, как бы уменьшает величину клапанного дефекта; действительно, скачущий пульс при этом может стать менее выраженным. Затрудненное из-за того же опорожнение левого предсердия в левый желудочек ведет к гипертрофии предсердия и к выбрасыванию крови в желудочек под большим давлением; следовательно, во время диастолы полость желудочка сильнее растягивается, а это сильное растяжение мускулатуры влечет и более мощную последующую систолу. Поэтому в начале декомпенсации верхушечный толчок становится еще более энергично выраженным. Однако с течением времени в гипертрофированном и в силу этого хуже питающемся миокарде наступают обменно-дистрофические изменения. Недостаточное, вследствие ненормальных колебаний тока крови, снабжение кровью через венечные артерии усиливает аноксию миокарда, что при этом пороке может клинически выражаться стенокардией. Все это и обусловливает тяжесть и малую обратимость раз наступившей декомпенсации при аортальных пороках.

Клиническая картина. Больные могут не предъявлять характерных жалоб или же их беспокоят сердцебиения, ощущения пульсации, биения в шее, голове, позднее—боли в сердце, одышка.

При осмотре видна резкая пульсация артерий на шее («пляска каротид»), на плече, а также усиленный своеобразный смещенный верхушечный толчок сердца. Толчок определяется в шестом и даже седьмом межреберном промежутке значительно кнаружи от среднеключичной линии; отчетливо видно, как при каждой систоле тесно прилегающая к грудной стенке мощная верхушка левого желудочка, сокращаясь и сдвигаясь кпереди, создает впечатление перекатывающегося шара («куполообразный верхушечный толчок»), резко приподнимающего приложенный палец или стетоскоп. При большом клапанном дефекте удается также заметить. разлитое систолическое втяжение предсердечной области, возникающее в результате быстрого броска крови из сердца в аорту; быстро же значительная часть крови возвращается в желудочек, и к следующей систоле объем сердца восстанавливается. Правое сердце в компенсации порока неучаствует, и потому границы сердца, правая и верхняя (за счет conus pulmonalis и левого ушка), не изменяются, имеется типичная «аортальная конфигурация» при рентгенологическом исследовании с подчеркнутой талией, так как путь притока левого желудочка, а также левое ушко и conus pulmonalis до поры до времени остаются нормальными. Расширение левого сердца наблюдается и во втором косом положении—левый желудочек находит на позвоночник. Пульсация левого желудочка и аорты обширна, соответственно большому систолическому объему; это особенно отчетливо выявляется на рентгенокимограмме. Нижний левый контур сердца вытянут и ясно выгнут. Аорта несколько расширена, ее дуга слева выдается. Электрокардиографически обнаруживается отклонение оси влево, а в дальнейшем—изменения, наблюдающиеся при стенозе аорты.

При выслушивании отмечается типичный дующий шум во время диастолы с самого ее начала, быстро убывающий соответственно падению напряжения вливающейся из аорты в левый желудочек крови. Он выслушивается лучше всего слева у грудины, в третьем-четвертом межреберье, в так называемой точке Боткина (пятой точке), т. е. в месте проекции клапанов аорты; однако при обычной значительной выраженности шум распространяется на область второго межреберья справа у грудины и также к верхушке сердца. Второй тон на аорте ослаблен. В половине всех случаев имеется и систолический шум, возникающий ввиду отсутствия периода замыкания клапанов в левом желудочке,, а также вследствие встречи обычного тока крови с обратной волной. Первый тон у верхушки ослаблен.

Чрезвычайно характерен пульс на лучевой артерии соответственно уже видимым на глаз движениям сонной, плечевой и других артерий— скачущий пульс, pulsus celer et altus—«скорый», или быстрый, высокий: быстрый подъем волны, прогоняемой от сердца, резко воспринимается пальпирующим пальцем и сменяется спадением артерии, что ясно видно на записи пульса; спадение пульса зависит от резкого снижения тонуса артериол. Эти быстрые пульсации обусловливают вздрагивания головы, иногда заметные на расстоянии, вздрагивания ноги, перекинутой через другую ногу, и т. д. Пульс легко подталкивает палец и в тех артериях, где у здорового нужно некоторое внимание, чтобы разыскать артерию (как, например, в a. dorsalis pedis).

Те же свойства пульса отражает и измерение артериального давления, дающее высокую цифру систолического давления с резким спадом диастолического вплоть до нуля, например, 140/0 мм ртутного столба. Вследствие этого пульсовое давление (пульсовая амплитуда) бывает значительно увеличенным (в приведенном примере 140 мм ртутного столба). Низкое диастолическое давление вызывает рефлекторно (с каротидного синуса) тахикардию, тенденция к которой характерна для этого порока.

Это свойство пульсовой волны сохраняется и в прекапиллярных арте-риолах, что дает так называемый капиллярный пульс, видимый на глаз при рассматривании, например, ногтей сближенных пальцев против лампы или под капилляроскопом. При этом пороке на периферических артериях выслушиваются многочисленные звуковые феномены. На лучевой артерии выслушивается тон при систоле желудочков сердца (Боткин), особенно на поднятой руке (тон Курлова), на бедренной артерии обнаруживается двойной тон (Траубе) или двойной шум (Дюрозье).

Артериальное давление на нижних конечностях заметно выше, чем на плечевой артерии, что, впрочем, отражает и нормальные соотношения.

Течение, клинические формы. В начале образования порока признаки гораздо менее отчетливы: имеется только нерезкий диастолический шум на аорте, обнаруживаемый лишь при специальном выслушивании этой области.

Выраженный порок, компенсируемый мощным левым желудочком, характеризуется типичной описанной выше клинической картиной, причем о величине клапанного дефекта можно судить по степени ослабления второго тона на аорте и особенно по выраженности скачущего пульса. Резкая бледность характеризует значительный порок, при котором кожные сосуды сокращаются, чтобы обеспечить достаточный приток крови к жизненно важным органам, к нервным центрам, иначе наступают нередкие при аортальных пороках обмороки. Недостаточность аортальных клапанов долгие годы может поддерживаться в состоянии компенсации.

Кроме ослабления левого желудочка, больным с аортальным пороком угрожает развитие подострого септического эндокардита (повидимому, в большей степени, чем больным с митральным пороком), а также коронарная недостаточность с угрозой внезапной смерти—венечное кровоснабжение страдает из-за резких колебаний давления в аорте при возросшей потребности в — крови резко гипертрофированного сердца.

Ослабление мускулатуры левого желудочка ведет к расширению его полости по пути притока крови, кольцо митрального клапана растягивается и наступает относительная его недостаточность—так называемая «митрализация аортального порока» с застоем крови в ловом предсердии и в легочных сосудах. Этот застой в легких клинически сказывается одышкой при физической нагрузке или приступами сердечной астмы с угрозой отека легких, а также кровохарканием, акцентом на легочной артерии, появлением в мокроте «клеток сердечных пороков», соответствующей рентгенологической картиной. Перкуторно и рентгенологически контур сердца изменяется из выраженного аортального в сторону его «митрализации» со сглаживанием талии за счет некоторого выбухания левого предсердия и растяжения conus pulmonalis. Верхушечный толчок остается приподнимающим, но он не так ограничен из-за большего прилегания сердца к передней стенке грудной клетки. У верхушки выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. Диастолический шум на аорте может стать несколько менее резким; выравнивается артериальный пульс вследствие постоянного большого внутрижелудочкового давления, ограничивающего обратное поступление возвратной волны, и вследствие некоторого ослабления систолы. В дальнейшем может наступить и недостаточность правого сердца с застоем в печени, венах большого круга и т. д.; соответственно становится менее выраженным и отклонение оси влево на электрокардиограмме.

При длительном существовании и прогрессировании ревматического вальвулита аортальных клапанов недостаточность обычно осложняется стенозом.

Диагноз основывается на наличии аортальной конфигурации сердца со смещением верхушечного толчка книзу и влево, а также на наличии диастолического шума и скачущего пульса. Диастолический шум лучше слышен в стоячем или наклоненном вперед положении больного и при выслушивании фонендоскопом с усиливающей звук мембраной. При мало развитом пороке второй тон на аорте может сохраниться. Pulsus celer лучше определяется, если поднять руку больного вверх и исследовать в этом положении лучевую артерию обычным методом или охватить рукой запястье, причем ясно ощущается пульсация всей руки; pulsus celer обнаруживают также, сжимая с умеренной силой кончики пальцев. При мало выраженном пороке характер пульса лучше всего определяется низкими цифрами диастолического давления при высокой пульсовой амплитуде. Капиллярный пульс, которому придавали раньше большое значение, проявляется в явной форме лишь при резко выраженном пороке и потому имеет по существу второстепенное диагностическое значение. В частности, не следует тереть кожу лба и т. д., так как при раздражении возможно расширение артериол и появление капиллярного пульса и у здорового человека.

Диференциальный диагноз. Отдельные элементы семиотики этого порока следует отличать от аналогичных изменений при других заболеваниях. Так, pulsus celer той или иной степени бывает и при артерио-венозной аневризме, когда происходит также утечка крови из артериальной системы, правда, не в сердце, а в расположенную рядом вену; при незаращенин боталлова протока (когда кровь в значительной степени уходит из аорты в легочную артерию) и, что наблюдается гораздо чаще, при лихорадке, базедовой болезни, резком малокровии, мышечной работе вследствие падения тонуса периферических сосудов, что обеспечивает доставку на периферию крови в большем количестве.

Диастолический шум на основании сердца редко обязан своим возникновением недостаточности легочной артерии, органической или относительной, не сопровождаясь при этом скачущим пульсом; диастолический шум выслушивается и при аневризме аорты, обычно, правда, сочетающейся с недостаточностью клапанов аорты; диастолический шум, ограниченный верхушкой и близко напоминающий аортальный шум, может быть и при митральном стенозе с мерцательной аритмией.

Сифилитический аортит с недостаточностью клапанов аорты отличается от ревматического порока аорты следующими особенностями: больные обычно старше 35 лет (больные ревматизмом моложе); выслушивается резкий пилящий диастолический шум, наиболее отчетливо во втором и первом межреберье у грудины справа вследствие обычного расширения восходящей части аорты (при ревматическом пороке шум лучше выслушивается в так называемой пятой точке—у места прикрепления III—IV ребра к грудине слева—и носит более мягкий характер); при сифилитическом аортите обычно более выражен болевой синдром типа стенокардии,, рано выявляется недостаточность левого желудочка и т. д.

Артерио-венозная аневризма, при которой может быть выраженный скачущий пульс, легко диагносцируется по анамнезу (обычно—огнестрельное ранение), восстановлению нормального характера пульса во время, сдавления аневризмы и т. д.

Подострый септический эндокардит отличается от неосложненного аортального порока увеличенной селезенкой, лихорадкой, «барабанными пальцами» и другими признаками. Резкая бледность особенно свойственна именно аортальному пороку, осложненному затяжным септическим или также тяжелым активным ревматическим процессом, особенно у подростков.

Анонс статьи на тему здоровье — Волосяные фолликулы и сальные железы
… Питание, по-видимому, не играет роли в развитии заболевания. Розацеа может быть похожа на угри, но комедонов никогда не бывает; следует также отличать данное заболевание от лекарственной сыпи (особенно вызванной иодидами и бромидами), кожных гранулем, кожной формы красной волчанки, периорального дерматита. Заболевание (им страдают обычно люди старше 30 лет) развивается, как правило, на фоне расстройства нервной системы, сосудистых, желудочно-кишечных или эндокринных неполадок в организме.

Анонс статьи на тему здоровье — Лечение острых и хронических периодонтитов
… Дезинфекцию канала эффективнее завершать использованием ультразвука внутриканально с помощью эндодонтического игольчатого волновода-излучателя, введенного в канал через раствор антисептика. Активное нагнетание раствора в микроканальцы дентина осуществляется за счет его вибрации и кавитации. Нагревание также повышает дезинфицирующую способность раствора.

Анонс статьи на тему здоровье — Как рефлюксная болезнь (гэрб) маскируется под другие недуги
… Соблюдение диеты, режима питания (пищу надо принимать тёплой, 4-6 раз в день небольшими порциями), приём назначенных врачом лекарств – обязательные условия для предупреждения обострений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Об авторе
Человек, который осмеливается потратить впустую час времени, ещё не осознал цену жизни. (Чарльз Дарвин)
Поделиться

Детство … прекрасные моменты на Flickr

  • 2017-09-25_05-47-32
  • My little girl
  • My little girl
  • My little girl
  • My little girl
  • My little girl

Вся информация на данном сайте приводится исключительно в ознакомительных целях и не может использоваться как рекомендация для самостоятельного лечения. Не занимайтесь самостоятельным лечение, обращайтесь к сертифицированным медицинским специалистам.

BINOW.RU © 2009 2017 Все права сохраняются за правообладателями.

При полном или частичном копировании указывать активную ссылку на BINOW.RU