Этиология и патогенез лейкоза человека точно еще не установлены. Доказанной может считаться провоцирующая роль некоторых химических мутагенных (лейкозогенных) веществ, в частности бензола — химический лейкоз — и ионизирующей радиации — лучевой (радиационный) лейкоз (у рентгенологов при несоблюдении правил противолучевой защиты, у пациентов, леченных рентгеновыми лучами, радиоактивными веществами или изотопами при передозировке последних, у пострадавших от взрывов атомных бомб в Японии).
Что касается этиологии «спонтанного», т. е. не обусловленного каким-либо определенным внешним воздействием, лейкоза человека, то по аналогии с лейкозами ряда животных — птиц, грызунов, кошек— предполагается его вирусная этиология. При этом имеется в виду эндогенный вирус, внедряющийся в клеточный геном и вносящий соответствующую генетическую информацию, т. е. программирующий развитие родоначальных, «стволовых», клеток крови по бластомному, лейкозному типу. В этом понимании признание вирусной этиологии «спонтанного» лейкоза отнюдь не означает возможности заражения, т. е. передачи лейкоза от больного человека здоровому. Значение генетического фактора в развитии лейкоза подтверждается случаями одной и той же формы лейкоза у родных, в частности у однояйцевых близнецов.
Онкогены — клеточные гены, передающиеся вертикально антенатально и приводящие к образованию мутантных трансформированных клеток. Развитие лейкозов подчинено закономерностям опухолевой прогрессии: по всему организму происходит расселение опухолевых лейкозных клеток.
Лейкозы как тяжелейшее заболевание крови неодинаково проявляется в различных возрастных и этнических группах: острый лимфобластный лейкоз и хронический лимфолейкоз.
Лейкозы могут быть острыми и хроническими. По морфологическим особенностям бластных элементов выделяют лимфобластные лейкозы (злокачественный рост клеток лимфоидного ряда) и нелимфобластные лейкозы (злокачественная пролиферация клеток гра-нулоцитарного, моноцитарного, эритроцитарного ростков). Замещение нормальных клеток лейкемической популяцией приводит к снижению образования нормальных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эти гемобластозы составляют большую часть злокачественных заболеваний у детей.
Клинические признаки и симптомы лейкозов
Начальные клинические проявления лейкоза соответствуют проявлениям медленно развивающейся анемии (бледность и пониженная активность, раздражительность и другие симптомы нарушения общего состояния) и геморрагического диатеза (кожные петехии и экхимозы, кровотечения носовые и др.). Развивается снижение иммунитета (дети часто болеют разными инфекционными заболеваниями), лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Появляются боли в костях (гипоплазия костного мозга, остеопороз).
Глазные симптомы. В случае образования в плоских костях глазниц плотных поднадкостничных неподвижных инфильтратов возникает экзофтальм со смещением глаза кпереди и с незначительным ограничением его подвижности. При довольно быстром росте инфильтратов в веках создается картина, имитирующая саркому век и орбиты.
Патология конъюнктивы включает субконъюнктивальные кровоизлияния, симптомы повышенной кровоточивости сосудов конъюнктивы («кровавые слезы»); бледность конъюнктивы.
Кровоизлияния обычно сопровождаются отеком сетчатки, расширением и извилистостью ретинальных вен, явлениями застойного ДЗН. Кровоизлияния на глазном дне часто выявляются у больных с острым лейкозом с общим геморрагическим диатезом (выраженность геморрагического диатеза не всегда пропорциональна уменьшению количества гемоглобина и тромбоцитов в периферической крови).
У больных с экстрамедуллярными очагами лейкемической инфильтрации отмечается выраженный застой обоих ДЗН различной степени выраженности (возможно ремиттирующее течение застойных ДЗН). Патогенез застойных ДЗН при лейкозе связан не только с повышением ВЧД, но и с другими причинами (с местным отеком зрительного нерва, серозным менингитом, лейкемической инфильтрацией и тяжелой гипоксией зрительного нерва). Поражение зрительного нерва возникает в претерминальную стадию заболевания.
При нейролейкемии поражается лицевой, глазодвигательный, отводящий, тройничный и слуховой черепно-мозговые нервы с соответствующей симптоматикой. На глазном дне чаще обнаруживается картина нейроретинопатии.
Осложнения трансплантации костного мозга при лейкемии: катаракта, транзиторные белые очаги на сетчатке, болезнь трансплантата (конъюнктивит неинфекционного происхождения, увеиты, катаракты).
Прогноз может быть благоприятным, сомнительным или неблагоприятным в зависимости от сочетания показателей. Своевременное и адекватное лечение у детей острых лейкозов приводит к ремиссии более чем в 95% случаев. В том случае если в течение 2 лет после окончания поддерживающей терапии не наблюдается рецидива, ребенок считается выздоровевшим. Глазные проявления лейкоза под влиянием лечения основного заболевания подвергаются сравнительно быстрому обратному развитию.
Лечение лейкоза
Временное улучшение в виде клинической и гематологической ремиссии достигается комплексной терапией, включающей:
- гемотерапию;
- гемостатические средства;
- антибиотики;
- кортикостероидные гормоны, цитостатические средства;
- антиметаболиты и др.
Из кортикостероидных гормонов применяют преднизолон, преднизон, триамцинолон, дексаметазон.
Из антиметаболитов эффективен 6-меркаптопурин (пуринетол, меркалейкин), назначаемый внутрь в таблетках. Лечение проводят под контролем анализов крови. Препарат можно назначать и при лейкопенических формах, если исследование стернального пунктата обнаруживает лейкозную гиперплазию костного мозга. В. случае развития под влиянием препарата резкой тромбоцитопеняи с нарастающими геморрагическими явлениями лечение следует временно прекратить. Наряду с пуринетолом в лечении больных острым лейкозом применяют новые цитостатические средства: метотрексат (аметоптерин), циклофосфан, винбластин и винкристин (онковин), рубомицин (арабинозид, рубидомицин), L-аспарагиназу. Указанные препараты рекомендуется вводить не только в случае рефрактерности к меркаптопурину при рецидиве острого лейкоза, но и в сочетании с пуринетолом для получения более стойкой гематологической ремиссии и по возможности предупреждения рецидива.
Для достижения более длительных ремиссий с учетом возникающей рефрактерности опухолевых лейкозных клеток по отношению к применяемому препарату рекомендуют проводить комплексную, т. е. последовательную или одновременную, терапию несколькими (до 4 одновременно) цитостатиками. Наибольшее применение получили так называемые схемы ЦАМП и ВАМП: в состав последних наряду с пуринетолом входят циклофосфан либо винбластин или винкристин, метотрексат и преднизолон. Применение указанных выше средств в различных сочетаниях и в различной последовательности позволяет в отдельных случаях добиваться более стойкой ремиссии, чем применение одного средства.
При остром миелобластном лейкозе, при котором перечисленные цитостатики оказываются неэффективными или малоэффективными, целесообразно применить с самого начала лечения рубомицин (рубидомицин, дауномицин) — антибиотик, продуцируемый микроорганизмом из группы актиномицет. Противобластомная активность препарата связана с его блокирующим эффектом на синтез нуклеиновых кислот. Отличается быстрым, но кратковременным цитостатическим эффектом и высокой токсичностью, вызывает глубокую цитопению, при передозировке — аплазию костного мозга. Наряду с обычными диспепсическими явлениями, возникающими в связи с передозировкой (или особой чувствительностью к препарату!), оказывает кардиотоксический эффект. Показан преимущественно при острых миелобластных формах, протекающих с высоким лейкоцитозом.
По достижении клинико-гематологической ремиссии проводят амбулаторно поддерживающую терапию по принципу альтернирующего, т. е. последовательного, приема тех же цитостатических средств в различных сочетаниях, например в виде систематического приема 6-меркаптопурина по 100,—150 мг в день в сочетании с малыми — по 15 мг в день —дозами преднизолона (при отсутствии признаков побочного действия глюкокортикоидов — «кушингоидизма» и т. п.) и альтернирующего (1 раз в неделю) приема метотрексата, циклофосфана или винкристина.
